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2016年7月27日 星期三

夏天常用的中醫方劑 - 白虎湯方


作者:林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)

炎炎夏日是清熱藥的大本營,石膏又是清熱藥裡的主角,要瞭解石膏為主藥的方劑使用,夏天是最好的時機。其中又以白虎湯最為重要,白虎湯的適用指標就是大熱、大渴、大汗出、脈洪大四大症狀,舌頭是應用石膏很好的臨床鑑別指標,舌面一定是乾燥的,舌體顏色一定是鮮紅的,舌苔通常不多。

但是,完全典型的白虎湯證並不多見,因為白虎湯如果沒有及時處理,幾天內就會沿兩條路線發展出不同的病機:一是高熱耗傷氣陰 ,出現白虎加參湯、玉女煎、竹葉石膏湯等證;二是高熱兼夾外感,發展為白虎加桂枝湯、白虎加蒼朮湯。此外,針對皮膚表淺外感引起的瘡、疹,病灶熱像明顯,也發展出消風散同時處理風熱濕燥邪兼夾。


白虎湯證的典型舌像,顏色鮮紅、乾燥少苔、甚至有裂紋

要注意的是,如果患者除了熱渴脈洪大外,還出現了便秘、腹部脹滿,甚至是疼痛拒按的症狀,就不是單純的石膏類方可以處理,還需要合併大黃為主的瀉下藥治療。如果無法鑑別兩者,記得看一下患者的舌頭,石膏證舌色紅舌面乾,但是舌苔大多不會太厚;相反的大黃證雖然舌頭也會紅,但是腸道充滿宿垢燥屎,因此舌苔必定是又黃又厚。

高熱耗傷氣陰




白虎加人參湯


當人處於白虎湯證的高熱狀態下容易損耗陽氣,不斷的出汗也會大量損耗津液,兩者不足時就轉變成白虎加參湯證,一樣有熱、汗出,但是口乾會更加明顯,不斷喝水也沒辦法解渴。此外由於氣虛的關係,精神狀況會由白虎湯證的煩躁易怒,轉變爲往煩躁但是疲倦無力、嚴重時甚至精神委靡,脈像也由洪大轉向浮大但無力。

竹葉石膏湯


如果高熱的時間拖延的更久,氣陰耗損的更加嚴重。就不止是口渴,而是身體實質被消耗掉,開始變瘦且整個人看起來憔悴沒有精神,但同時又因為仍有熱像而感到煩躁,同時咽喉乾燥而容易咳嗽,胃氣虛弱到無法肅降而上逆乾嘔。脈動雖然仍是快的,但是會更進一步變虛。舌苔則會開始變瘦且出現裂紋。

此外,原本就已經氣陰兩虛的老年人或久病體虛者,有可能在夏天溫度過高時不經過白虎湯證,起病直接表現出竹葉石膏湯等症狀,往往不會有高熱,而是以虛熱、口乾欲飲表現,且莫名煩躁、難以入眠卻又提不起勁為主要症狀表現。

這時就需要在白虎加參湯中再加入竹葉清心熱除煩、把知母換成生津潤燥能力更強的麥門冬、再加少量的半夏降逆止嘔,成為竹葉石膏湯。

竹葉石膏湯進一步虛損,就會需要補氣斂陰的生脈飲,因為氣虛嚴重反而會熱像會減緩甚至消失,而變成純粹氣虛汗多,易疲倦脈虛弱的症狀,從竹葉石膏湯中留下人參養氣、麥門冬滋陰、再加入五味子斂汗。

玉女煎


白虎加參湯進一步慢性化也可能變成胃陰傷為主的玉女煎,除了發熱外,特別的是以上消化道(包含口腔、舌頭、牙齦、胃粘膜)黏膜發炎、乾燥、萎縮甚至出血為主要症狀,由於陰虛已經很明顯,脈象會漸漸由洪數轉向脈細數。

玉女煎除了有白虎湯中清熱的兩個主藥石膏與知母,特別著重養陰的能力,使用熟地與麥門冬這兩個滋陰藥,與竹葉石膏湯不同,玉女煎沒有放降逆止嘔的半夏,而是改用牛膝引上炎之火下行。

高熱兼夾外感




白虎湯的另一種歸轉就是容易併發外感,或是由外感發展成白虎湯時外邪仍然殘存。最有名的自然就是麻杏石甘湯,可視為將知母梗米清熱養陰換成麻黃杏仁宣降肺氣。除此之外,還有兼惡風、肢體疼痛與汗出不暢的白虎加桂枝湯證,兼有頭重如裹肩頸沈重的白虎加蒼朮湯證,以及兼有皮膚風熱的消風散證。


白虎加桂枝湯


白虎加桂枝湯證與白虎加參湯證類似,汗出量與熱像均不若白虎湯那樣明顯,但差別在於白虎加參湯汗出量少是因爲熱盛津傷,津液不足所以無汗可出,口渴飲水不解的情形非常嚴重,相反的白虎加桂枝湯則是因為表邪仍在,汗出不暢,因此會出現四肢關節腫痛,而且脈像也呈現浮弦有力,而不是白虎加參湯證的脈大而虛。

白虎加蒼朮湯


春末夏初的梅雨季是台灣最不舒服的時候,又濕又熱的天氣讓人渾身不對勁。也是白虎湯的另一種變方 - 白虎加蒼朮湯最適合的使用時機。白虎加蒼朮湯適用於熱夾濕邪的病機,除了高熱出汗之外,還兼有頭暈脹痛、肩頸沉重、胸腹痞悶、四肢酸重、舌像是重要的鑑別診斷指標,除了白虎湯有的舌色紅之外,舌苔一定是厚膩的。

消風散


若以風熱侵襲皮膚為主,除了發熱煩燥口渴外,還有皮膚癢、起紅疹、搔抓不止,甚至抓到潰破滲液、四處蔓延,就可以使用白虎湯的另一個變方 - 消風散。消風散是風熱濕邪侵襲皮膚。處方用祛風藥荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻,配合清熱藥苦參以及白虎湯中的石膏、知母、甘草清熱,以及蒼朮、木通祛濕,再加少量的生地與麻仁滋陰。

消風散同時處理風、熱、濕、燥四種可能引起皮膚搔癢的病機,但是臨床症狀每個人都有不同偏重,如果風熱邪氣較重,搔癢嚴重且範圍越來越大,可以再加入金銀花、連翹、板藍根、地膚子;如果熱像重且入血分,紅疹色鮮艷且擴張融合可以加入清血熱藥如牡丹皮、赤芍藥;如果濕邪重滲液多,再加入山梔子、土茯苓、白蘚皮效果會更好。